Questionnaire Plan Alimentaire Proxiforme Gannat

Étape 1 / 11

Nom :

Prénom :

Âge :

Adresse mail :

Étape 2 / 11

Données environnementales :

Situation familiale (enfant à charge, divorce,...) :

Profession et horaire de travail :

Combien de temps disposez-vous lors de votre pause déjeuner ? :

Faites-vous la cuisine ? :

Oui Non

Faites-vous les courses ? :

Oui Non

Fréquence des repas hors domicile (Fast-food, restaurant...) :

Environnement des repas et lieu (seul, en famille, avec des collègues, au self, restaurant...) :

Étape 3 / 11

Sommeil (nombre d'heures en moyenne, sommeil profond, léger, réveil fréquent...) :

Tabagisme si oui combien de cigarette(s) / jour ? :

Consommez-vous de l'alcool si oui combien de verre(s) / jour ? :

Fréquence des séances d'activités physiques :

Étape 4 / 11

Motif de la consultation :

Quels sont vos objectifs ? :

Qu'attendez-vous de moi ? :

Qu'est-ce qui vous motive ? :

Étape 5 / 11

Données anthropométriques :

Taille :

en cm

Poids :

en kg

Histoire pondérale (poids de forme, prise de poids récente, cause...) :

Étape 6 / 11

Tout type de problème de santé ou pathologie :

Antécédent(s) de MCV dans la famille :

Antécédent(s) personnel(s) de maladie(s) :

Problème de Transit (constipation, diarrhée...) :

Chirurgie(s) :

Allergie(s) alimentaire :

Aversion(s) alimentaire :

Étape 7 / 11

Habitudes alimentaires :

Alimentation particulière (halal, végétarien, végan, normal...) :

Combien de temps possédez-vous pour cuisiner ? :

Mangez-vous par :

Nécessité Faim Gourmandise (plusieurs choix possibles)

Avez-vous réalisé des régimes ? Si oui lesquelles ? :

Suivez-vous un régime actuellement ? Si oui lequel ? :

Est-ce que vous consommez des compléments alimentaires (poudre de protéine, gélules de Magnésium, Fer, Vitamine...) ? Si oui lesquelles ? Pourquoi ? :

Étape 8 / 11

Ressentez-vous les signes de faim ? (Gargouillis, baisse d'attention, mal de tête...) :

Oui Non

Ressentez-vous la satiété ? :

Oui Non

Ressentez-vous régulièrement des sensations de trop plein ou d'inconfort après les repas ? :

Oui Non

Grignotez-vous dans la journée ? Si oui à quel(s) moment(s) de la journée ? :

Oui Non

Étape 9 / 11

Que mangez-vous lors d'une journée type ?

Petit déjeuner : (exemple : 3 biscottes, 3 cuillères à café de confiture, 1 tasse de thé)

Aliments :

Boisson :

Collation du matin : (exemple : 1 pain au chocolat)

Aliments :

Boisson :

Déjeuner : Entrée / Plat / Dessert
(exemple : 1 steack de bœuf avec des pâtes)

Aliments :

Boisson :

Collation de l'après-midi : (exemple : 1 fruit avec un yaourt nature)

Aliments :

Boisson :

Dîner : Entrée / Plat / Dessert (exemple : 1 escalope de dinde accompagné de légumes)

Aliments :

Boisson :

Étape 10 / 11

Quels sont vos objectifs sportifs ? :

Combien de fois minimum par semaine souhaitez-vous vous entraîner ? :

Quel temps par séance souhaitez-vous consacrer ? :

45 minutes 1 heure Plus d'1 heure

Avez-vous déjà pratiqué la musculation en salle ? :

Oui Non

Pratiquez-vous un sport autre qu’en salle de musculation ? Si oui lequel ou lesquels et à quelle fréquence ? :

Étape 11 / 11

Avez-vous des douleurs particulières ? :

Avez-vous des pathologies particulières ? :

Souhaitez-vous muscler certaines parties de votre corps en particulier ? :

Souhaitez-vous pratiquer des cours collectifs en plus des séances plateau musculation ? Si oui lesquels ? :

Plan alimentaire

Proxiforme Gannat

COMPLÉTEZ CE QUESTIONNAIRE

DE 5 MINUTES ET DÉCOUVREZ LE PLAN ALIMENTAIRE QUI VOUS CONVIENT.

Étape 1 / 11

Étape 2 / 11

Données environnementales :

Étape 3 / 11

Étape 4 / 11

Motif de la consultation :

Étape 5 / 11

Données anthropométriques :

Étape 6 / 11

Tout type de problème de santé ou pathologie :

Étape 7 / 11

Habitudes alimentaires :

Étape 8 / 11

Étape 9 / 11

Que mangez-vous lors d'une journée type ?

Étape 10 / 11

Étape 11 / 11

Ils en parlent le mieux !

Situation

Contact

Autres

Plan alimentaire

Proxiforme Gannat

COMPLÉTEZ CE QUESTIONNAIRE

DE 5 MINUTES ET DÉCOUVREZ LE PLAN ALIMENTAIRE QUI VOUS CONVIENT.

Étape 1 / 11

Ils en parlent le mieux !

Remplissez le formulaire ci-dessous :

Nos conseillers se feront un plaisir de vous rappeler sous 24h pour prendre rendez-vous.

Remplissez le formulaire ci-dessous :

Nos conseillers se feront un plaisir de vous rappeler sous 24h pour répondre à vos questions.

Remplissez le formulaire ci-dessous :

Nos conseillers se feront un plaisir de vous rappeler sous 24h pour répondre à vos questions.

Remplissez le formulaire ci-dessous :

Nos conseillers se feront un plaisir de vous rappeler sous 24h pour prendre rendez-vous pour votre bilan corporel.

Remplissez le formulaire ci-dessous :

Nos conseillers se feront un plaisir de vous rappeler sous 24h pour prendre rendez-vous pour votre séance.